ポピー入会 申し込みフォーム

必須ご希望教材

選択してください。 幼児・ももちゃん【２・３歳】 幼児・きいどり【３・４歳 年少】 幼児・あかどり【４・５歳 年中】 幼児・あおどり【５・６歳 年長】 小学ポピー1年 小学ポピー2年 小学ポピー3年 小学ポピー4年 小学ポピー5年 小学ポピー6年 中学POPY1年 中学POPY2年 中学POPY3年 ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンなし ポピー Kids English：ポピペンのみ

ポピーKidsEnglishのご利用にはポピペンが必要です。初めてのお申し込みの方は「ポピペンあり」を選択してください。
既にポピペンをお持ちの方は「ポピペンなし」を選択してください。ポピペンだけを申し込むこともできます。

必須開始月号

選択してください。 最新号 2020年4月号 2020年5月号 2020年6月号 2020年7月号 2020年8月号 2020年9月号 2020年10月号 2020年11月号 2020年12月号 2021年1月号 2021年2月号 2021年3月号 次年度4月ご予約

※次年度4月からのご予約の方で、
●新小学1年の方は、A　B　のどちらか、
●新中学1年の方は、A　B　C のいずれか1つ
プレゼントを選んで頂き、備考欄にご記入ください

※毎月20～25日を目処に、次月号の発送を行っております。また、新規申し込み受付から発送まで7日営業日以内にお届け予定しております。

バックナンバーを含めご指定の月号をご要望の場合は、備考欄にご記入ください

年度開始の4月号から、号数を重ねるごとに内容が難しくなります

お子さまについて

必須お子さまのお名前

フリガナ

必須生年月日

必須お子さまの園・学校名

幼児の方で未就園の方は「幼児」とご入力いただき、「幼稚園」をご選択ください。

ご兄弟・ご姉妹の分もお申し込みの場合は、同時に合計３名までお申し込み可能です。必要な方は、チェックを入れ各項目にご入力ください。

ご兄弟・ご姉妹①を追加する

お子さま（ご兄弟・ご姉妹①）について

必須ご兄弟・ご姉妹①のご希望教材

選択してください。 幼児・ももちゃん【２・３歳】 幼児・きいどり【３・４歳 年少】 幼児・あかどり【４・５歳 年中】 幼児・あおどり【５・６歳 年長】 小学ポピー1年 小学ポピー2年 小学ポピー3年 小学ポピー4年 小学ポピー5年 小学ポピー6年 中学POPY1年 中学POPY2年 中学POPY3年 ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンなし ポピー Kids English：ポピペンのみ

ポピーKidsEnglishのご利用にはポピペンが必要です。初めてのお申し込みの方は「ポピペンあり」を選択してください。
既にポピペンをお持ちの方は「ポピペンなし」を選択してください。ポピペンだけを申し込むこともできます。

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必須ご兄弟・ご姉妹①のお名前

フリガナ

必須ご兄弟・ご姉妹①の生年月日

必須ご兄弟・ご姉妹①の園・学校名

幼児の方で未就園の方は「幼児」とご入力いただき、「幼稚園」をご選択ください。

保護者さま（お届け先）について

必須保護者のお名前

フリガナ

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『自動引落』または『お振込』の方法のどちらかで、1つを選択してください。

年払いですと、12ヶ月合計の5％引きとなりお得です。

コンビニ・ゆうちょ銀行への
お振込

年払い 月払い

毎月お届けの教材と一緒に、お振込み用紙をお送りします。

ゆうちょ銀行口座での
自動引落

年払い 月払い

専用用紙をお送りし、手続きが完了次第引落開始となります。

自動引落の場合、お客様との書類や手続きのやり取りが発生するため、引き落とし開始まで時間がかかります。そのため、一時的にお振込みでの入金をお願いすることがありますので、スムーズなご入会を希望される場合にはお振込をお勧め致します。ご検討ください。

備考欄

必須個人情報の取り扱いに関して

個人情報の取り扱いについては、下記をご確認いただき、同意の上で送信してください。

ご記入いただきました個人情報は、教材のお届け、お問合せへの対応、弊社からのご案内のためにのみ利用させていただきます。

ご本人(および保護者)の同意なしに個人情報を第三者(情報処理、配送等に関する委託先を除く)に提供することはありません。

教材のお届けにあたっては、地域を担当するモニターがお届けもしくは宅配させていただきます。

なお、ご記入をいただきました内容に不足がありますと、商品が届かないことがあります。
個人情報に関するお問合せなどがございましたら、下記までご連絡をお願いいたします。

ポピー晴城支部
富田林市高辺台1-23-11
TEL & FAX 0120-446-119

現在、新型コロナウイルスの感染危機拡大の影響により、見本、教材のお届けが遅れる場合がございます。お客様にはご迷惑をお掛けいたしますが、ご理解を賜りますようお願い申し上げます。

上記の内容確認し、同意します