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必須ご希望教材

選択してください。 幼児・ももちゃん【２・３歳】 幼児・きいどり【３・４歳 年少】 幼児・あかどり【４・５歳 年中】 幼児・あおどり【５・６歳 年長】 小学ポピー新1年（2020年4月ご入学） 小学ポピー1年 小学ポピー2年 小学ポピー3年 小学ポピー4年 小学ポピー5年 小学ポピー6年 中学POPY新1年（2020年4月ご入学） 中学POPY1年 中学POPY2年 中学POPY3年 ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンなし ポピー Kids English：ポピペンのみ

ポピーKidsEnglishのご利用にはポピペンが必要です。初めてのお申し込みの方は「ポピペンあり」を選択してください。
既にポピペンをお持ちの方は「ポピペンなし」を選択してください。ポピペンだけを申し込むこともできます。

開始月号

2019年12月号 2020年1月号 2020年2月号 2020年3月号 2020年4月号 2020年5月号 2020年6月号 2020年7月号 2020年8月号 2020年9月号 2020年10月号 2020年11月号 2020年12月号

お子さまについて

必須お子さまのお名前

フリガナ

必須生年月日

必須お子さまの園・学校名

幼児の方で未就園の方は「幼児」とご入力いただき、「幼稚園」をご選択ください。

ご兄弟・ご姉妹の分もお申し込みの場合は、同時に合計３名までお申し込み可能です。必要な方は、チェックを入れ各項目にご入力ください。

ご兄弟・ご姉妹①を追加する

お子さま（ご兄弟・ご姉妹①）について

必須ご兄弟・ご姉妹①のご希望教材

選択してください。 幼児・ももちゃん【２・３歳】 幼児・きいどり【３・４歳 年少】 幼児・あかどり【４・５歳 年中】 幼児・あおどり【５・６歳 年長】 小学ポピー1年 小学ポピー2年 小学ポピー3年 小学ポピー4年 小学ポピー5年 小学ポピー6年 中学POPY1年 中学POPY2年 中学POPY3年 ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル①：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル②：ポピペンなし ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンあり ポピー Kids Englishレベル③：ポピペンなし ポピー Kids English：ポピペンのみ

ポピーKidsEnglishのご利用にはポピペンが必要です。初めてのお申し込みの方は「ポピペンあり」を選択してください。
既にポピペンをお持ちの方は「ポピペンなし」を選択してください。ポピペンだけを申し込むこともできます。

開始月号

2019年4月号 2019年5月号 2019年6月号 2019年7月号 2019年8月号 2019年9月号 2019年10月号 2019年11月号 2019年12月号 2020年1月号 2020年2月号 2020年3月号 2020年4月号 2020年5月号 2020年6月号 2020年7月号 2020年8月号 2020年9月号 2020年10月号 2020年11月号 2020年12月号

必須ご兄弟・ご姉妹①のお名前

フリガナ

必須ご兄弟・ご姉妹①の生年月日

必須ご兄弟・ご姉妹①の園・学校名

幼児の方で未就園の方は「幼児」とご入力いただき、「幼稚園」をご選択ください。

保護者さま（お届け先）について

必須保護者のお名前

フリガナ

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【選択して下さい】 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県

必須電話番号

必須メールアドレス

半角英数字で入力してください

必須メールアドレス（確認用）

確認のため、メールアドレスをもう一度入力ください

必須お支払い方法

『自動引落』または『お振込』の方法のどちらかで、1つを選択してください。

年払いですと、12ヶ月合計の5％引きとなりお得です。

コンビニ・ゆうちょ銀行への
お振込

年払い 月払い

毎月お届けの教材と一緒に、お振込み用紙をお送りします。

ゆうちょ銀行口座での
自動引落

年払い 月払い

専用用紙をお送りし、手続きが完了次第引落開始となります。

備考欄

【2020年プレゼントキャンペーン内容】

下記の学齢に該当する方は、備考欄にご希望商品をご入力ください。

●幼児ポピーお申し込みの方
　ポピーまちたんけんレジャーシート

●2020年度「小学ポピー1年生」を4月号からお申込みの方
　A おうちの時間割りボード
　B ポピーおべんきょうめざまし時計
　AかBのどちらかひとつをプレゼント！

●2020年度「中学ポピー1年生」を4月号からお申込みの方
　A カジュアルウォッチ
　B ポピーステーショナリーセット
　C 英語・国語電子辞書
　A～Cのいずれかひとつ、プレゼント！

●「ポピー Kids English」をお申込みの方
　おかたづけBOX

※応募受付期間は2020年5月15日まで

必須個人情報の取り扱いに関して

個人情報の取り扱いについては、下記をご確認いただき、同意の上で送信してください。

ご記入いただきました個人情報は、教材のお届け、お問合せへの対応、弊社からのご案内のためにのみ利用させていただきます。

ご本人(および保護者)の同意なしに個人情報を第三者(情報処理、配送等に関する委託先を除く)に提供することはありません。

教材のお届けにあたっては、地域を担当するモニターがお届けもしくは宅配させていただきます。

なお、ご記入をいただきました内容に不足がありますと、商品が届かないことがあります。
個人情報に関するお問合せなどがございましたら、下記までご連絡をお願いいたします。

ポピー晴城支部
富田林市高辺台1-23-11
TEL & FAX 0120-446-119

上記の内容確認し、同意します